Traitement par cellules souches de l'atrophie du nerf optique (ONA): en quoi il consiste, à qui il s'adresse et ce que montrent les résultats

Non. La thérapie par cellules souches n’est pas un traitement curatif de l’atrophie du nerf optique. Les fibres nerveuses qui sont mortes ne repoussent en général pas, et aucun traitement actuel ne les remplace (2). Ce que décrivent les études et nos propres données de suivi, c’est une amélioration de certains aspects de la vision chez de nombreux patients, mais pas chez tous. L’amélioration ne peut pas être garantie et varie considérablement d’un patient à l’autre.

Non. La thérapie par cellules souches pour l’atrophie du nerf optique n’est pas approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis, et nous ne la proposons pas aux États-Unis. Le traitement est réalisé dans des hôpitaux partenaires en Thaïlande et en Chine, selon la réglementation de ces pays en matière de thérapie cellulaire. Les laboratoires qui préparent les cellules détiennent les accréditations CNAS, ISO et BPF, ce qui n’est pas la même chose qu’une approbation du traitement par la FDA. Plus de détails figurent sur notre page normes et certifications.

Le nerf optique est le nerf qui dessert la rétine, la partie neurologique de l’œil qui reçoit les différentes images visuelles pour les transmettre au cerveau. Les nerfs optiques transmettent donc les images visuelles de l’œil (rétine) au cerveau, où elles sont traitées et analysées. L’atrophie du nerf optique (ONA) est, en substance, la perte ou la dégénérescence progressive du nerf optique. Elle peut survenir pour des causes héréditaires, endocriniennes ou métaboliques, des tumeurs du cerveau ou de l’œil (par exemple des tumeurs de l’hypophyse), des maladies neurologiques (par exemple la sclérose en plaques), un traumatisme crânien, un glaucome, une ischémie, une inflammation, des toxines, ou différentes neuropathies optiques et troubles rétiniens, comme on le verra plus bas (3, 4, 5). L’atrophie du nerf optique est en général une affection chronique irréversible. Toutes les neuropathies optiques n’ont pas un stade clairement réversible avant l’atrophie: une lésion ischémique ou traumatique aiguë, par exemple, peut produire une perte définitive rapidement.

Les troubles rétiniens forment un groupe distinct de maladies, bien qu’une atteinte sévère de la rétine ou des cellules ganglionnaires rétiniennes puisse parfois s’accompagner de modifications secondaires du nerf optique. Le trouble rétinien le plus fréquent est la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), qui est une cause majeure de déficience visuelle et de cécité chez les personnes âgées (11). Différents facteurs de risque augmentent souvent le risque de développer une dégénérescence maculaire, dont le tabac et des facteurs cardiovasculaires et métaboliques (7, 11). Bien que les deux affections aient des causes différentes et ne suivent pas nécessairement la même voie de dégénérescence et de symptômes, toutes deux peuvent entraîner une déficience visuelle importante et parfois irréversible. Elles seront donc abordées ensemble en lien avec la thérapie régénérative et par cellules souches.

Les symptômes varient selon l’affection sous-jacente. Les neuropathies optiques peuvent causer une baisse de l’acuité visuelle, une altération de la vision des couleurs, des déficits du champ visuel ou une perte de sensibilité au contraste. Les maladies rétiniennes maculaires touchent plus souvent la vision centrale et peuvent causer une vision floue ou déformée lorsque la macula et la fovéa sont atteintes. Les symptômes peuvent aussi comprendre une altération de la vision nocturne et/ou de la vision de la lumière, et un nystagmus, ou mouvement involontaire anormal des yeux (3, 4, 5, 11).

L’atrophie optique résulte d’une dégénérescence nerveuse. Ses options de traitement sont donc limitées, comme pour d’autres affections neurologiques. Une fois que la cause initiale a fait s’atrophier les nerfs optiques, la lésion est en général irréversible et ne répond pas aux traitements conventionnels. Le traitement actuel vise donc surtout à réduire ou à supprimer l’agression qui lèse la rétine ou le nerf optique, avant le stade de l’atrophie optique proprement dite. Ces traitements comprennent:

• Corticoïdes. Les stéroïdes sont de puissants anti-inflammatoires, qui peuvent réduire l’inflammation du nerf optique ou de la rétine dans des affections comme la névrite optique, mais ils n’ont aucun bénéfice prouvé dans la neuropathie optique traumatique et ne constituent pas un traitement général de l’atrophie du nerf optique établie (5, 14).
• Changements du mode de vie. Il s’agit notamment d’une alimentation saine, de l’exercice physique, de l’arrêt du tabac et de l’alcool, etc.
• Médicaments anti-VEGF et autres médicaments anti-angiogéniques. Ces médicaments sont utiles surtout dans la forme néovasculaire, ou “dégénérescence maculaire liée à l’âge humide”, et dans plusieurs autres affections vasculaires de la rétine dues à une production excessive de vaisseaux sanguins “défectueux” dans la rétine. Freiner la formation de ces vaisseaux ralentit le rythme de la dégénérescence rétinienne et l’apparition de la cécité (11). Plusieurs traitements anti-VEGF sont désormais approuvés pour cet usage, dont le ranibizumab, l’aflibercept, le brolucizumab et le faricimab. Ces médicaments exigent toutefois des injections intraoculaires (dans l’œil) prolongées, et peut-être à vie, à intervalles rapprochés, ce qui peut être contraignant pour de nombreux patients. Le traitement anti-VEGF peut préserver et souvent améliorer la vision dans la DMLA néovasculaire, bien que des injections répétées soient souvent nécessaires, et il ne guérit pas la maladie sous-jacente.
• Thérapie photodynamique (avec le colorant verteporfin). Ce traitement est aussi utilisé dans la DMLA humide pour ralentir l’évolution en ciblant les vaisseaux sanguins anormaux de la rétine. Cette thérapie n’améliore pas les résultats visuels. Elle ne fait que retarder l’évolution de la maladie (11).

Comme on le voit, les options sont limitées, et aucun des traitements cités ne traite l’atrophie de la rétine et/ou du nerf optique. Les traitements actuels visent seulement à réduire la lésion et/ou à retarder l’évolution. C’est dans ce contexte que la thérapie par cellules souches a émergé ces dernières années, comme un espoir possible pour le traitement de la dégénérescence rétinienne et/ou de l’atrophie du nerf optique, après le succès qu’elle a eu dans l’amélioration de nombreux autres troubles neurologiques, comme la paralysie cérébrale et l’autisme.

À ce jour, à notre connaissance, aucune étude n’a comparé différents types de cellules souches quant à la sécurité et à l’efficacité, en particulier chez des patients atteints de troubles de la rétine ou du nerf optique (1, 7). On peut toutefois résumer les sources de cellules souches qui ont été testées dans ces affections. Chaque forme a ses avantages et ses inconvénients, comme indiqué ci-dessous. Les sources testées dans l’ONA comprennent:

• Cellules souches mésenchymateuses. Ce sont des cellules souches obtenues à partir de tissu adipeux, de moelle osseuse ou de tissu de cordon ombilical, que nous utilisons effectivement chez Beike. Ces cellules peuvent être produites facilement en plus grand nombre, pour traiter davantage de patients et permettre une meilleure efficacité. Elles ont une meilleure réponse dans les maladies neurologiques, dont l’ONA et les troubles rétiniens, et de meilleures propriétés immunomodulatrices, neurotrophiques et paracrines que d’autres cellules souches (6, 7).
• Cellules souches embryonnaires. Un autre type comprend les cellules souches embryonnaires. Ces cellules peuvent être différenciées en types précis de cellules rétiniennes, mais elles sont difficiles à obtenir et leur origine soulève des questions éthiques (7).
• Cellules souches pluripotentes induites (iPSCs). Ce sont des cellules adultes reprogrammées vers un état pluripotent, qui peuvent ensuite être différenciées vers des types de cellules rétiniennes ou neurales. Leur usage reste surtout expérimental (7).

Après avoir examiné avec soin les bénéfices et les risques de chaque type, nous avons choisi d’utiliser des cellules souches mésenchymateuses issues du cordon ombilical, qui ont été les plus largement étudiées, avec le moins d’effets indésirables rapportés.

Outre la source des cellules souches, il existe plusieurs voies d’administration. Les essais cliniques qui testent la thérapie par cellules souches dans l’ONA et les troubles rétiniens ont exploré plusieurs voies, notamment (1, 8, 9):

• Intraveineuse. Dans le sang
• Intrathécale. Dans le liquide céphalorachidien (LCR) qui entoure le cerveau
• Rétrobulbaire. Derrière l’œil, là où se trouve le nerf optique
• Intraoculaire. Dans l’œil
• Voies intravitréennes. Dans le vitré de l’œil
• Sub-Tenon. Autour de l’œil

Chez Beike, nous utilisons les voies intraveineuse et intrathécale combinées. Certains patients peuvent recevoir deux injections rétrobulbaires supplémentaires, selon différents facteurs. Nous n’utilisons pas d’injection intravitréenne ni intraoculaire de cellules.

Chez Beike, nous utilisons des cellules souches de cordon ombilical pour l’ONA et les troubles rétiniens, à la fois des échantillons mésenchymateux, donc tissulaires, et des échantillons sanguins, donc hématopoïétiques, liés au cordon ombilical, donnés par des mères en bonne santé après un accouchement normal. Comme indiqué plus haut, cette administration concomitante des deux types de cellules souches donne de meilleurs résultats.

Il n’y a pas de moment précis pour le traitement par cellules souches. Comme pour beaucoup d’autres affections neurologiques, nous recommandons en général de chercher une thérapie par cellules souches tôt après le diagnostic. Plus l’intervention est précoce, plus il est facile de prévenir d’autres lésions des cellules présentes et de pouvoir rétablir un fonctionnement normal de la rétine ou de l’œil avant qu’une lésion définitive ne survienne (2, 6). Nous devons tout de même indiquer que le bénéfice clinique n’est pas garanti à 100%, comme pour toute intervention. Consulter nos spécialistes avant la procédure est de la plus haute importance, afin de mieux comprendre le geste et la possibilité estimée de succès du traitement dans votre cas.

Aucun traitement n’est sans complications, et la thérapie par cellules souches ne fait pas exception. Malgré sa nouveauté, elle a toutefois des effets indésirables limités si elle est utilisée correctement, avec des effets généraux comparables à ceux d’une transfusion sanguine ordinaire ou d’une transplantation d’organe étranger (par exemple réactions allergiques, rejet des cellules ou fièvre). En outre, dans les essais randomisés de cellules souches mésenchymateuses administrées dans une veine, aucune augmentation des décès, des cancers, des infections ou des événements de caillots sanguins n’a été constatée (10). L’injection dans l’œil lui-même est une autre question: dans un essai de 2023, un patient sur cinq a perdu la vision par décollement de rétine (9). Nous n’injectons pas de cellules dans l’œil.

Les facteurs suivants peuvent influencer la réponse d’un patient à la thérapie par cellules souches, et la façon dont nous, chez Beike, abordons chaque facteur afin de vous apporter la plus haute efficacité avec la procédure la plus sûre possible.

• Dose, ou nombre de cellules souches. Chez Beike, nous administrons une dose optimale d’environ 120 à 340 millions de cellules (selon le poids et l’âge de la personne) aux personnes atteintes de différents troubles oculaires.
• Voie, ou méthode d’administration. La façon dont les cellules sont administrées peut influencer l’endroit où elles circulent dans le corps et les tissus qu’elles peuvent atteindre. Combiner l’injection intrathécale (par ponction lombaire, directement dans le LCR du cerveau) à la voie intraveineuse classique peut donner une meilleure réponse que les injections intraveineuses seules (lesquelles envoient les cellules souches vers d’autres organes que le cerveau avant qu’elles n’atteignent le cerveau). D’autres voies locales, dont les administrations rétrobulbaire et intravitréenne, ont aussi été étudiées (1, 8, 9). Chez Beike, nous utilisons donc en même temps les voies intraveineuse et intrathécale. Chez certains patients sélectionnés, nous pouvons en plus recommander des injections rétrobulbaires supplémentaires, afin d’obtenir une efficacité maximale, tout en limitant autant que possible les effets indésirables ou la toxicité.
• Type de cellules souches utilisé. Le type et la source des cellules souches peuvent influencer leur comportement après le traitement. Nous utilisons des cellules souches issues du cordon ombilical, qui ont été largement étudiées et ont montré un profil de sécurité favorable et des résultats cliniques encourageants dans diverses affections neurologiques.
• Moment de la transplantation de cellules souches. Comme expliqué plus haut, une intervention précoce est cruciale pour les personnes atteintes de maladies oculaires, parce que davantage de cellules ganglionnaires rétiniennes viables peuvent rester. Nous recommandons donc une intervention précoce peu après le diagnostic, selon le moment où les symptômes apparaissent.
• Durée du suivi. Des bénéfices importants de la thérapie par cellules souches chez les patients atteints de maladies du nerf optique et de la rétine commencent à apparaître des semaines à des mois après la thérapie, et la plupart des personnes atteignent leur plein potentiel vers 6 à 12 mois après le traitement, moment où les effets atteignent ensuite un plateau (1, 8). Chez Beike, même après la sortie, nous vous proposons un programme de suivi complet, qui commence dès un mois et va jusqu’à un an après la transplantation. Vous avez un accès complet à notre équipe professionnelle même après avoir quitté notre centre.

La cause de l’ONA dépend du type d’atrophie:

• La neuropathie optique inflammatoire/démyélinisante, aussi appelée névrite optique, survient dans des affections comme la sclérose en plaques et d’autres affections démyélinisantes ou inflammatoires (5). Les patients présentent souvent une perte rapide de la vision d’un œil, qui peut toucher une partie ou la totalité du champ visuel.
• La neuropathie optique ischémique résulte de l’occlusion des vaisseaux qui alimentent le nerf optique. Elle peut survenir dans des affections comme une vascularite, une artérite à cellules géantes, une granulomatose avec polyangéite et une polyarthrite rhumatoïde (16). Les patients atteints de neuropathie optique ischémique présentent en général une perte de vision soudaine et indolore, qui touche le plus souvent la moitié inférieure du champ visuel (16).
• La neuropathie optique traumatique résulte d’une lésion directe ou indirecte du nerf optique, souvent par un choc contondant ou un accident, comme une collision de véhicules (14).
• La neuropathie optique compressive ou infiltrante résulte de la destruction du nerf optique par des tumeurs qui envahissent localement, une infection et des processus auto-immuns comme la sarcoïdose (15).
• Neuropathie optique héréditaire. Des affections génétiques, dont la neuropathie optique héréditaire de Leber et l’atrophie optique dominante, lèsent de façon sélective les cellules ganglionnaires rétiniennes et leurs axones (3).
• Neuropathie optique glaucomateuse. Le glaucome cause une perte progressive des cellules ganglionnaires rétiniennes et des axones du nerf optique. C’est l’une des causes les plus fréquentes de perte visuelle irréversible dans le monde (4).

L’ONA est diagnostiquée par un bilan ophtalmologique étendu, qui peut comprendre:

• Examen du champ visuel. Les déficits du champ visuel dans les neuropathies optiques peuvent prendre plusieurs formes, dont des déficits centraux, diffus, arciformes et altitudinaux (15, 16). L’aspect du déficit n’est propre à aucune cause, et presque tout type de déficit peut survenir avec n’importe quelle neuropathie optique. Les déficits altitudinaux sont toutefois plus fréquents dans les neuropathies optiques ischémiques, et les déficits centraux ou cæcocentraux accompagnent souvent les neuropathies optiques toxiques, nutritionnelles et héréditaires.
• Examens électrophysiologiques. Les potentiels évoqués visuels (VEP) sont souvent anormaux dans les neuropathies optiques (5). Le VEP n’est pas nécessaire au diagnostic de neuropathie optique, mais il peut être utile chez des patients qui ont une neuropathie optique précoce ou infraclinique, avec des réponses pupillaires normales et sans modification perceptible du disque optique à l’examen clinique.
• Tomographie par cohérence optique. L’OCT est une technique d’imagerie non invasive qui utilise une lumière à faible cohérence pour pénétrer les tissus, et une caméra pour analyser l’image réfléchie. Des coupes circulaires autour de la tête du nerf optique permettent d’analyser la couche des fibres nerveuses péripapillaires. Elle est largement utilisée pour évaluer la perte structurale et suivre les patients atteints de glaucome, de névrite optique, de neuropathies optiques héréditaires et d’autres maladies du nerf optique (1, 3, 4, 5).

Les symptômes de l’ONA peuvent comprendre une vision floue et des déficits du champ visuel centraux, périphériques (comme la vision en tunnel) ou d’autres déficits localisés (comme les scotomes). Ces déficits sont diagnostiqués par des examens complémentaires qui utilisent les techniques ci-dessus.

Les mécanismes par lesquels les cellules souches exercent leur action régénérative sont:

• Sécrétion de facteurs neurotrophiques. Les CSM libèrent certains facteurs de croissance neurotrophiques, dont le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF), qui peut offrir une neuroprotection (6).
• Effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs. L’injection de CSM peut avoir des effets anti-inflammatoires et neuroprotecteurs qui soutiennent les cellules ganglionnaires rétiniennes survivantes (6, 7).
• Effets anti-apoptotiques. Les facteurs sécrétés par les CSM peuvent aider à réduire la mort cellulaire programmée des cellules ganglionnaires rétiniennes en état de stress (6).
• Soutien de l’environnement cellulaire local. Les molécules de signalisation et les vésicules extracellulaires issues des CSM sont étudiées pour leur capacité à soutenir la survie neuronale et les voies de réparation endogènes (6, 7, 12).