Résultats de l'administration de cellules mononucléées autologues de moelle osseuse dans le traitement des séquelles neurologiques chez des enfants atteints de spina bifida, résumé de l'étude

Points principaux et résultats:

C’est l’une des rares études publiées sur une thérapie cellulaire administrée après la naissance à des enfants qui vivent déjà avec les conséquences du spina bifida, à savoir constipation et souillures, une vessie qui ne se vide pas ou ne retient pas correctement, et des jambes faibles. Onze enfants à Hanoï, au Vietnam, ont reçu deux perfusions intrathécales de leurs propres cellules mononucléées de moelle osseuse, à six mois d’intervalle. La voie est l’injection lombaire utilisée par de nombreuses cliniques de thérapie cellulaire, mais les cellules diffèrent. Il s’agissait d’une fraction fraîche et non expansée de moelle osseuse dans laquelle moins d’une cellule sur mille était une cellule souche mésenchymateuse.

Les résultats sont encourageants, en particulier pour la fonction intestinale, et aucun événement indésirable grave n’est survenu. L’étude n’avait toutefois ni groupe témoin, ni aveugle, ni tests statistiques, et plusieurs mesures n’étaient disponibles que chez six ou sept des onze enfants. Il s’agit d’une étude de sécurité avec des signaux prometteurs, qui n’établit pas que le traitement fonctionne.

Objectif:

Évaluer la sécurité de la perfusion intrathécale de cellules mononucléées autologues de moelle osseuse (CMMO) et son effet sur la fonction intestinale, vésicale et motrice des jambes chez des enfants atteints de spina bifida.

Méthodes:

Essai de phase I ouvert et non contrôlé au Vinmec Times City International Hospital, mené de juillet 2016 à décembre 2020 et enregistré rétrospectivement en juillet 2022 (NCT05472428).

Étaient éligibles les enfants des deux sexes âgés de 6 mois à 15 ans, atteints d’un spina bifida lombaire déjà fermé chirurgicalement. Ils devaient présenter à la fois un trouble intestinal (constipation ou incontinence fécale) et un dysfonctionnement urinaire (rétention ou fuites). Étaient exclus les enfants présentant des fentes rachidiennes au niveau thoracique, cervical ou à d’autres niveaux, un trouble de la coagulation, une infection aiguë ou chronique, une insuffisance rénale ou hépatique ou une cardiopathie complexe.

La moelle osseuse a été prélevée sur les deux crêtes iliaques antérieures sous anesthésie générale. Le volume était fixé selon le poids corporel à 8 mL par kg pour les enfants de moins de 10 kg, et à 80 mL plus 7 mL par kg au-delà de 10 kg pour les enfants plus lourds, jusqu’à 200 mL. Les cellules mononucléées ont été séparées par centrifugation sur gradient de densité en salle blanche, lavées deux fois et mises en suspension dans 10 mL de sérum physiologique. Les critères de libération étaient une endotoxine inférieure à 5,0 EU/mL, une viabilité supérieure à 80% et un test mycoplasme négatif.

Pour la perfusion, une aiguille rachidienne de 18 gauges a été placée sous anesthésie générale entre la 4e et la 5e vertèbre lombaire. Trois millilitres de liquide céphalorachidien ont été drainés, puis les 10 mL de suspension cellulaire ont été perfusés par pompe électrique en 30 minutes. L’ensemble de la procédure, y compris un nouveau prélèvement de moelle, a été répété six mois plus tard. Les enfants sont restés hospitalisés 72 heures après chaque perfusion et ont été suivis pendant 12 mois.

Les critères étaient les événements indésirables, la fonction intestinale (échelle de Bristol, critères de Rome IV, manométrie anorectale), la fonction vésicale (symptômes, cystomanométrie, cystographie mictionnelle) et la fonction des jambes (capacité de marche, testing musculaire manuel). Seules des statistiques descriptives ont été utilisées.

Résultats:

Onze enfants ont été traités (âge moyen 4,5 ans, cinq garçons et six filles). Au départ, chaque enfant avait besoin d’aide pour aller à la selle et dix pratiquaient le sondage intermittent propre. La dose totale moyenne était de 839 millions de cellules mononucléées à la première perfusion et de 959 millions à la seconde, contenant environ 66 et 63 millions de cellules CD34-positives, avec une viabilité supérieure à 95%. Les cellules souches mésenchymateuses ne représentaient que 0,083% des cellules perfusées.

Sécurité: aucun événement indésirable grave n’est survenu. Sept événements indésirables ont été jugés possiblement liés au traitement: maux de tête (3), vomissements (1), fièvre (1), douleur urétrale (1) et gonflement au site de prélèvement de la moelle (1). Tous se sont résolus sans traitement.

Intestins:

• Le nombre d’enfants ayant besoin d’une aide complète pour vider l’intestin (lavement, pression abdominale ou extraction manuelle) était de 11 sur 11 au départ, 6 après la première perfusion et 3 après la seconde. À la fin, 8 sur 11 pouvaient aller à la selle sans aide, et 2 enfants n’ont montré aucune amélioration intestinale.
• Parmi les sept enfants assez âgés pour le signaler, aucun ne ressentait le besoin de déféquer au départ. Après la première perfusion, 5 le ressentaient, et 6 après la seconde.
• Les selles dures en billes (type 1 de Bristol) sont passées de 10 enfants à 2. La constipation selon les critères de Rome IV est passée de 11 enfants à 6.

Vessie: les changements de la fonction vésicale étaient plus modestes. Dix des 11 enfants pratiquaient le sondage intermittent au début, et les mêmes dix le pratiquaient toujours à la fin. Aucun enfant n’a commencé à uriner volontairement. Les fuites urinaires sont passées de 9 enfants à 3, et le nombre d’enfants capables de ressentir le besoin d’uriner est passé de 1 à 4 sur les sept qui pouvaient être évalués. Chez les sept enfants ayant eu une cystomanométrie, la capacité vésicale moyenne est passée de 127,7 à 158,3 mL à 12 mois et la pression détrusorienne maximale a baissé de 32,4 à 21,9 cm H2O. La baisse de pression est importante, car une pression vésicale élevée menace les reins. Le reflux vésico-urétéral a disparu chez l’un des deux enfants atteints. L’aspect anormal de la paroi vésicale (6 enfants sur 10) n’a pas changé.

Jambes: le nombre d’enfants marchant seuls est passé de 6 à 8. L’un des deux nouveaux marcheurs avait moins de 12 mois au départ, trop jeune pour marcher. Le nombre d’enfants ayant besoin d’orthèses cheville-pied est passé de 3 à 2, et la raideur de cheville d’un enfant est restée inchangée. Le nombre d’enfants ayant une force musculaire normale des jambes au testing manuel est passé de 2 à 3 sur les 9 qui pouvaient être testés.

L’article contient une incohérence. La capacité vésicale exprimée en pourcentage de la capacité attendue pour l’âge de l’enfant a baissé, d’une médiane de 78,4% à 59,8%, ce que le texte reconnaît. La légende de la figure indique qu’elle s’est « améliorée ». Les vessies ont grandi, mais plus lentement que ne le prévoirait la croissance normale.

Conclusions:

Les auteurs concluent que la perfusion intrathécale de CMMO autologues est sûre et pourrait améliorer la fonction intestinale, vésicale et motrice chez les enfants atteints de spina bifida, et appellent à un essai randomisé plus large « pour obtenir une conclusion précise ».

Plusieurs caractéristiques de l’étude justifient cette prudence. Il n’y avait pas de groupe de comparaison, et il s’agissait de jeunes enfants (âge moyen 4,5 ans) qui grandissaient, se développaient et recevaient des soins continus pendant l’année, si bien que certains changements étaient attendus de toute façon. L’article qualifie plusieurs changements de « significatifs » alors qu’aucun test statistique n’a été réalisé. Les évaluateurs et les parents savaient que le traitement avait été administré. La manométrie anorectale manquait chez cinq enfants (deux avaient moins de 2 ans et les parents de trois l’ont refusée) et la cystomanométrie chez quatre. L’article porte aussi un avis de correction (mai 2023) indiquant qu’une référence à un patient a été supprimée pour des raisons de confidentialité.

Informations générales:

Les frais de traitement ont été pris en charge par une association caritative, la Kind Heart Foundation, et les familles n’ont rien payé. Tous les auteurs sont employés du système de santé Vinmec ou de son institut de recherche sur les cellules souches, qui a aussi payé les frais d’enregistrement et de publication.

Concernant le choix de la voie intrathécale, les auteurs font valoir que les cellules déposées dans le liquide céphalorachidien peuvent atteindre directement la moelle, alors que la plupart des cellules administrées dans une veine sont retenues dans les poumons ou la rate. L’injection lombaire est utilisée depuis longtemps chez l’enfant pour la chimiothérapie, le baclofène et l’anesthésie rachidienne.

L’article cite deux rapports antérieurs chez l’humain. Une étude de 2019 de Boruczkowski et ses collègues a administré des cellules souches mésenchymateuses de gelée de Wharton à des enfants atteints de spina bifida et a été rapportée comme sûre, avec des progrès de la fonction motrice, vésicale, intestinale et cognitive. Une série de 13 patients de Sharma et ses collègues a reçu des cellules mononucléées de moelle osseuse sans complications. Aucune des deux n’était un essai contrôlé. Les mécanismes proposés (libération de facteurs de croissance, réduction de la mort cellulaire, nouveaux vaisseaux sanguins) proviennent tous de travaux chez l’animal.