Réparation fœtale du myéloméningocèle: revue narrative de la perspective historique, des thérapies régénératives émergentes et des orientations futures, résumé de l'étude

Points principaux et résultats:

Il s’agit d’une courte revue narrative rédigée par l’équipe de l’Université de Californie à Davis dirigée par la Dre Diana Farmer, le groupe qui mène l’essai CuRe sur des cellules souches issues du placenta appliquées pendant la chirurgie fœtale du myéloméningocèle (MMC), la forme la plus sévère du spina bifida. Elle explique pourquoi les chirurgiens ont commencé à fermer le défaut avant la naissance, résume ce qu’a montré l’essai MOMS, puis décrit les patchs, les tissus issus de l’ingénierie et les approches par cellules souches testés pour faire mieux que la chirurgie seule. Elle ne présente aucune donnée nouvelle.

La revue offre une vue d’ensemble utile de l’état du domaine en 2026, mais le lecteur doit savoir de quel type d’article il s’agit. Ce n’est pas une revue systématique, les auteurs ont choisi les études à discuter, et ils décrivent leur propre essai parmi d’autres. Son message principal est prudent. La chirurgie fœtale ouverte telle que pratiquée dans MOMS reste le traitement le mieux étudié et la référence pour tout le reste, et le traitement par cellules souches avant la naissance n’en est jusqu’ici qu’aux premiers tests de sécurité chez six bébés.

Objectif:

Présenter la justification et l’histoire de la réparation prénatale du MMC, décrire les stratégies régénératives (biomatériaux, ingénierie tissulaire et cellules souches) visant à l’améliorer, et esquisser les orientations des travaux futurs.

Méthodes:

Revue narrative. L’article ne décrit ni stratégie de recherche bibliographique, ni critères d’inclusion, ni évaluation de la qualité des études discutées, et cite 66 références. Il est organisé en sections sur la justification de la chirurgie fœtale, l’essai MOMS, les raisons d’ajouter une thérapie régénérative, l’ingénierie tissulaire et les biomatériaux, les thérapies cellulaires et les orientations futures.

Résultats:

Chiffres de contexte: le spina bifida touche environ 1 naissance vivante sur 2 875. Avant la chirurgie fœtale, plus de 80% des enfants opérés après la naissance avaient besoin d’une dérivation pour hydrocéphalie. Le coût de la prise en charge du spina bifida est estimé à plus de deux milliards de dollars par an rien qu’en frais hospitaliers et d’urgence aux États-Unis. La première réparation fœtale de MMC a été réalisée par le Dr Joseph Bruner à l’Université Vanderbilt en 1997.

Pourquoi réparer avant la naissance: les auteurs décrivent l’« hypothèse des deux atteintes ». La moelle épinière est d’abord lésée lorsque le tube neural ne se ferme pas, puis subit de nouvelles lésions tant qu’elle reste exposée dans l’utérus pendant la grossesse. Couvrir le défaut chez le mouton fœtal a réduit les lésions de la moelle épinière et fait régresser la hernie du rhombencéphale. Les auteurs notent que le moment exact et la réversibilité de cette seconde atteinte sont encore à l’étude.

L’essai MOMS: la revue décrit MOMS comme l’essai contrôlé randomisé multicentrique qui a établi le standard de soins pour des patientes soigneusement sélectionnées.

• Une dérivation a été nécessaire chez 40% des bébés opérés avant la naissance et 82% de ceux opérés après la naissance.
• La hernie du rhombencéphale a régressé dans 96% contre 64% des cas.
• À 30 mois, 42% du groupe prénatal marchaient seuls contre 21% après une réparation postnatale, et 32% contre 12% avaient un niveau fonctionnel supérieur d’au moins deux niveaux à celui attendu d’après leur lésion.
• Il y a eu aussi moins de révisions de dérivation, et les bénéfices ont persisté jusqu’à l’âge scolaire, les familles rapportant un retentissement familial plus faible et des scores de qualité de vie plus élevés.
• Les coûts pour la mère et le bébé comprenaient la rupture prématurée des membranes et l’accouchement prématuré (âge gestationnel moyen à l’accouchement 34,1 semaines), l’amincissement ou la rupture de la cicatrice utérine, et la nécessité d’une césarienne pour toutes les grossesses ultérieures.

Ce que la chirurgie ne résout pas: plus de la moitié des enfants de MOMS ne pouvaient toujours pas marcher seuls, et la plupart gardent des troubles moteurs, vésicaux et intestinaux. Une moelle attachée et des kystes d’inclusion peuvent survenir après une réparation prénatale comme postnatale et entraîner de nouvelles chirurgies.

Patchs et biomatériaux (surtout pour la réparation fœtoscopique mini-invasive):

• Dans l’essai CECAM, un patch de biocellulose a été posé sur la moelle épinière de dix fœtus. Il y a eu une mort fœtale, un décès néonatal et un bébé qui a dû être opéré après la naissance, et l’accouchement est survenu en moyenne à 32,4 semaines.
• Avec la technique SAFER, utilisée chez 170 patientes, environ un tiers des bébés sont nés avant 32 semaines et 13% présentaient une fuite de liquide céphalorachidien à la naissance. Parmi ceux suivis jusqu’à 30 mois, 52% ont eu besoin d’une dérivation et 54,2% (32 sur 59) marchaient seuls.
• Un patch de cordon ombilical humain cryoconservé a bien cicatrisé chez l’animal. Les deux premiers bébés humains sont nés à 37 semaines avec des plaies cicatrisées, mais les quatre patients d’une étude d’imagerie présentaient tous une moelle attachée après la réparation. Une étude de phase 3 est en cours, sans résultats publiés.
• Aucun de ces matériaux, ni la réparation fœtoscopique en général, n’a été comparé à la chirurgie fœtale ouverte dans un essai randomisé, et les résultats à long terme sont mal décrits. Les auteurs écrivent qu’il n’existe aucune preuve de meilleurs résultats neurologiques qu’avec la chirurgie ouverte.

Approches par cellules souches:

• Une méta-analyse de 2021 a recensé 26 études animales de cellules souches pour le MMC chez le rat, le poussin, le lapin et le mouton. Les cellules souches n’ont pas modifié la survie et n’ont provoqué aucune complication majeure chez ces animaux.
• Les cellules stromales mésenchymateuses issues du placenta (CSMP) ensemencées sur un patch de matrice extracellulaire approuvé constituent, selon les auteurs, le premier traitement par cellules souches utilisé chez des patients fœtaux humains atteints de MMC, dans l’essai CuRe (NCT04652908). Chez le mouton fœtal, ce patch a régulièrement permis de préserver la marche par rapport à la matrice seule, apparemment par des facteurs de croissance comme le HGF et le BDNF plutôt que par la transformation des cellules en nouveau tissu nerveux. Les études de sécurité chez l’animal n’ont montré aucune tumeur.
• Dans la partie de phase 1 de CuRe, six bébés ont été traités pendant une chirurgie fœtale ouverte et ont montré un profil de sécurité et de faisabilité favorable à la naissance, sans événement indésirable lié au produit. L’essai se poursuit, avec la fonction motrice à 30 mois comme critère principal.
• Des cellules souches mésenchymateuses de cordon ombilical sur un patch de fibrine ont amélioré la marche chez l’agneau fœtal, et l’ADN des cellules n’a pas été retrouvé dans le placenta ni dans d’autres organes. Ces travaux ont été menés chez le mouton, et aucun fœtus humain n’a été traité ainsi.
• Pour les enfants après la naissance, la revue mentionne une étude rétrospective monocentrique portant sur 28 enfants ayant reçu des cellules souches de gelée de Wharton par voie intraveineuse. Elle décrit le produit comme apparemment sûr, avec des scores de qualité de vie plus élevés et certaines améliorations fonctionnelles rapportées, mais note que les données initiales n’étaient pas clairement rapportées et que des études comparatives sont nécessaires.
• D’autres idées n’en sont qu’au stade animal, sans aucun humain traité. Il s’agit notamment de cartilage, d’os et de peau fœtale issus de l’ingénierie pour les grands défauts, de cellules souches injectées dans le liquide amniotique (TRASCET) et de microparticules d’alginate qui se déposent sur le défaut.

Conclusions:

Les auteurs concluent que la chirurgie fœtale ouverte reste la réparation la plus étudiée et que les résultats de MOMS sont la référence à laquelle les nouvelles thérapies doivent être comparées. Ils suggèrent qu’associer la chirurgie fœtale à un traitement régénératif ciblé pourrait améliorer encore la fonction, et appellent à des techniques fœtoscopiques standardisées, à des biomatériaux conçus pour une pose mini-invasive et à l’utilisation des nouvelles découvertes génétiques pour adapter le traitement. La prématurité, la rupture des membranes, les déficits neurologiques persistants et la moelle attachée restent des problèmes non résolus avec les approches ouverte comme mini-invasive. Ils insistent sur le fait que les risques et bénéfices pour la mère et le bébé doivent rester au cœur des décisions.

En tant que revue narrative, l’article ne pèse pas les données de manière systématique, et la section sur les cellules souches s’appuie largement sur les propres études des auteurs chez le mouton et sur les six premières patientes de CuRe. Aucune donnée d’efficacité chez des humains traités par cellules souches avant la naissance n’est encore disponible, et la revue le dit.

Informations générales:

Les auteurs travaillent au UC Davis Center for Bioengineering in Medicine, au département de chirurgie de UC Davis et au Shriners Children’s Northern California Research Center. La Dre Farmer est première autrice du rapport des résultats à 30 mois de MOMS et de l’article de phase 1 de CuRe, et le Dr Wang est premier auteur de l’étude initiale chez le mouton du patch de cellules souches placentaires, une grande partie de la revue traite donc des propres travaux des auteurs. Le PDF de l’article ne contient ni déclaration de financement ni déclaration de conflit d’intérêts. Il est publié en libre accès sous licence CC BY.

La revue décrit le MMC comme la seule affection non mortelle pour laquelle une chirurgie fœtale est actuellement pratiquée. Les auteurs y voient aussi un modèle pour traiter d’autres malformations congénitales qui s’aggravent dans l’utérus, et mentionnent un essai clinique en cours de réparation fœtale du laparoschisis compliqué (NCT05704257).